医疗支出

Martin Blais，2014 年 7 月

此内容尚未完成，属于开发中版本，尚未发布。

医疗支出的记账方式与普通支出略有不同，因为您的保险计划设定了多种上限。本节我们将以美国的私有化医疗体系为背景进行说明，但这些原则同样适用于其他国家（甚至可能更简单）。

无保险计划的记账方式 - 天真方法

那么医疗支出有什么特别之处呢？您可能会认为，它们应与其他支出同等对待。例如，我们可以定义如下几类支出：

1973-04-27 open Expenses:Health:Medical
1973-04-27 open Expenses:Health:Dental
1973-04-27 open Expenses:Health:Vision
1973-04-27 open Expenses:Health:Drugs
1973-04-27 open Expenses:Health:Acupuncture
1973-04-27 open Expenses:Health:Massage-Therapy
1973-04-27 open Expenses:Health:Physical-Therapy

当您在这些类别上消费时，直接记入相应的支出项：

2014-01-08 * "CityPT" "Copay for PT session w/ Rob on 12/28"
  Liabilities:US:BofA:Credit-Card     -25 USD
  Expenses:Health:Physical-Therapy     25 USD

事实上，如果您所有医疗费用都自费支付，这种方法完全可行。如果您的情况正是如此，那么这就是您应该采用的方式，简单明了。

但现实中，绝大多数人并不直接支付全部医疗费用，您的大部分医疗相关支出实际上由保险公司承担。但这并不意味着您没有成本：保险通常只支付实际费用的一部分，具体比例取决于服务类型。特别是，根据您的保险计划，在任何日历年内，您需先自行承担全部医疗费用，直至达到一个固定金额（通常为几百美元），这称为免赔额。在此之后，您需按服务费用的一定比例支付（即共付额），而当总自付金额超过更高限额（即自付最高限额）后，您就无需再支付任何费用；带有此类限额的计划保证您全年自付总额不会超过该上限。

如果您仅将免赔额和共付额的支付金额记账，那么您的损益表中反映的支出规模将主要取决于您在 1 月 1 日之后首先使用的医疗服务类型，而无法准确体现每项服务的实际成本，因此意义有限。

仅统计现金支付 - 错误方法

因此，您可能会认为，应将支出记入更能反映其真实性质的类别：

1973-04-27 open Expenses:Health:Medical:Deductible
1973-04-27 open Expenses:Health:Medical:Copayments
1973-04-27 open Expenses:Health:Vision:Deductible
1973-04-27 open Expenses:Health:Vision:Copayments
1973-04-27 open Expenses:Health:Dental:Deductible
1973-04-27 open Expenses:Health:Dental:Copayments

然后将付款记入这些类别：

2014-01-08 * "CityPT" "Copay for PT session w/ Rob on 12/28"
  Liabilities:US:BofA:Credit-Card     -25 USD
  Expenses:Health:Medical:Copayments   25 USD

但这种方法在很大程度上令人不满意，原因有几点：虽然它追踪了您在免赔额和共付额上的总支出，却未能反映您使用了哪些医疗服务提供者的具体服务及其金额。

更重要的是，这种做法是错误的，因为免赔额和共付额的限额是根据服务提供日期的日历年计算的，而不是根据付款日期。换句话说，如果你在 2013 年 12 月 28 日接受了服务，但直到 2014 年 1 月 8 日才付款，那么共付额的累计将被错误地计入了下一年。要正确处理，你必须在服务日期（即你的保险公司提供的文件中始终标明的日期）上累计免赔额和共付额（稍后会详细介绍《受益说明》）。服务日期是指你实际接受医疗服务的日期。

另一种解决方案是为每一年分别设立账户，类似于税务账户（参见税务章节）：

2012-01-01 open Expenses:Health:Medical:Y2012:Deductible
2012-01-01 open Expenses:Health:Medical:Y2012:Copayments
2013-01-01 open Expenses:Health:Medical:Y2013:Deductible
2013-01-01 open Expenses:Health:Medical:Y2013:Copayments
2014-01-01 open Expenses:Health:Medical:Y2014:Deductible
2014-01-91 open Expenses:Health:Medical:Y2014:Copayments
2014-01-01 open Expenses:Health:Dental:Y2012:Deductible
2014-01-91 open Expenses:Health:Dental:Y2012:Copayments
…

这样，当你记录支出时，就可以使用与服务接收年份相对应的账户：

2014-01-08 * "CityPT" "Copay for PT session w/ Rob on 12/28"
  Liabilities:US:BofA:Credit-Card          -25 USD
  Expenses:Health:Medical:Y2013:Copayments  25 USD

然而，这种方法并不理想，因为每年都需要创建大量新账户，而且它仍然无法告诉我们每项服务实际消耗了多少金额。显然，我们需要一个更好的解决方案。

医疗保健保险付款如何运作

首先，让我们回顾一下保险付款的工作原理，因为要正确核算这些费用，必须对索赔付款有基本的理解。

对于每一项服务，你的保险会覆盖一部分费用，而你需要支付剩余部分。具体流程是：你的医生向保险公司提交账单，保险公司要么（a）直接向医生支付其应承担的部分，要么（b）向你寄出支票，而你需要将该支票转交给医生（通常需要多次提醒你完成此操作）。有时——但并非总是如此——你的保险公司会向你发送一份医生索赔的报告。这份文件被称为受益说明（Explanation of Benefits，简称 EOB），其中详细列出了保险公司支付的部分、你需自行承担的部分以及其他金额。与保险公司无直接合作关系的服务提供方需要这份详细信息。这份文件对会计目的非常有用：请务必自行保留一份副本1。

以下是一份 EOB 的示例，重要部分已高亮显示：

eob-in.png

上述示例包含以下金额：

  • 索赔/账单金额。 医生向保险公司申请的服务费用总额。

  • 患者节省金额。 由于与医疗机构（网络内机构）预先协商而减少的费用部分。

  • 计入免赔额。 本日历年中你需要自行承担的费用部分，用于满足免赔额要求。这部分费用你需要支付。

  • 共付额。 保险未覆盖的服务部分。你必须支付这部分费用。

  • 保险付款金额。 保险公司实际支付给医生的金额。

你的保险公司提供的 EOB 中使用的术语可能略有不同，但你应该能轻松找到对应的金额项。

随后，医生的账务部门会向你发送未覆盖部分的账单2，你需要通过信用卡、支票等方式支付。当账单或 EOB 送达你手中时，应将其视为应付账款。

总的来说，与一项索赔相关的有四个关键日期：

  • 服务日期。 这是指您就诊的日期，即接受医疗服务的日期。此日期用于计算免赔额和共付额。

  • 签发日期。 保险公司在处理索赔时的日期。您可以忽略此日期。

  • 计费日期。 医疗机构收到索赔付款并向您开具剩余费用账单的日期。我们对此也不太关心。

  • 付款日期。 您实际支付款项的日期。此日期将自动出现在您的信用卡或支票账户对账单上；如果您是现金支付，则需要手动输入（就像您手动记录所有关心的现金交易一样）。

在查阅任何索赔记录时，最重要的日期是服务日期。如果您将 EOB 文件扫描归档，建议在文件名中包含此日期以便管理。

医疗服务网络

在美国，每位医疗专业人员（或称“服务提供方”）会根据保险公司支付的费率以及付款的便利程度，自行决定是否与每家保险公司建立合作关系。若建立合作，该机构即被视为保险公司的“网络内提供商”；否则则被视为“网络外提供商”，此时保险公司承担的费用比例会显著降低。这就是唯一的区别。保险公司的网络内提供商名单，以及其拒付账单的难易程度，通常是选择保险计划时的重要考量因素，尤其对有选择权的人而言。

但由于大多数雇主通过承担员工的医疗保险费用来竞争福利待遇，且他们通常能因代表大量客户（即员工）而与保险公司协商出更优惠的费率，绝大多数有工作的人员最终会选择雇主提供的保险计划，并尽量选择网络内提供商。然而，这并不总是可行的：您的家庭医生可能在年内决定停止接受您的保险作为网络内服务，而您可能更倾向于维持与医生的长期关系而非更换医生，因此最终不得不支付更多费用。简而言之，在典型的一年中，您通常会同时使用网络内和网络外提供商的服务，因此必须同时记录这两类费用。

按服务日期记账——正确方法

理想情况下，我们希望获取以下各项金额的余额：

  • 每项服务的实际费用总额，无论由谁支付

  • 每个日历年中使用的免赔额和共付额金额

我们的做法是录入两条记录：

  1. 在服务日期为每份 EOB 录入一条应付款项记录。

  2. 为每笔付款录入一条记录，该付款来自资产或负债账户。

网络内提供商

对于网络内提供商，典型记录如下：

2013-04-01 * "DR RAPPOPORT" "Office visit" ^anthem-claim-8765937424
  Expenses:Health:Medical:Claims            225.00 USD
  Expenses:Health:Medical:PatientSavings   -151.53 USD
  Liabilities:US:Accounts-Payable           -10.00 USD ; Copay
  Expenses:Health:Medical:ClaimsPayment     -63.47 USD

一旦您弄清楚如何从这些 EOB 中提取所需数据，录入其他记录就会变得简单，因为它们格式高度一致，看起来都差不多。

请注意，网络内服务的理赔摘要（EOB）会包含一个“患者节省”金额，这旨在反映由于您选择的保险计划，您实际支付的费用降低了多少。（实际上，这有点名不副实，因为医生提交的所有索赔金额都被虚高了，以反映他们实际获得的付款，但保险公司仍喜欢向您展示这些数据。）

我通常会立即将未支付部分记入“应付账款”负债，以表明我已将此作为即将支付的款项登记：

1973-04-27 open Liabilities:US:Accounts-Payable

当通过信用卡导入收到付款记录时，您可以消除这笔应付账款：

2014-01-08 * "Rappoport Medical Office" ^anthem-claim-8765937424
  Liabilities:US:BofA:Credit-Card     -10.00 USD
  Liabilities:US:Accounts-Payable      10.00 USD

请注意，我使用“^anthem-claim-8765937424”将这两笔交易相互关联，以便日后轻松查找和核对。

对于网络内医生，由于保险公司的付款通常可预测，医生诊所有时会在您就诊当天要求支付共付额。只需将此作为现金支出记入同一负债账户即可。

如果您定期就诊的医生，可以为他们创建专用的负债账户：

2009-09-17 open Liabilities:US:Accounts-Payable:DrRappoport

网络外提供商

对于网络外提供商，理赔摘要（EOB）略有不同：

eob-oon.png

我们注意到，其中有一个“其他金额”部分，这实际上是提供商将核销的金额，而“患者节省”部分为空。

与此 EOB 相对应的典型记账记录如下：

2014-02-13 * "ROB BOONAN" | "Physical Therapy" ^anthem-claim-17646398
  Expenses:Health:PhysicalTherapy:Claims           320.00 USD
  Expenses:Health:PhysicalTherapy:ClaimsPayment   -115.14 USD
  Expenses:Health:PhysicalTherapy:Uncovered       -155.52 USD                                                                                                                                                                                                                                                                  
  Liabilities:US:Accounts-Payable:CityPT           -49.34 USD

您通常会收到服务提供商的付款支票（例如，本例中为 115.14 美元），并需自行将其寄送给对方。您可以立即存入支票并用信用卡全额支付，也可以直接寄出支票，仅支付差额（大多数人选择这种方式）：

2014-01-08 * "City PhysioTherapy" ^anthem-claim-17646398
  Liabilities:US:BofA:Credit-Card            -49.34 USD
  Liabilities:US:Accounts-Payable:CityPT      49.34 USD

一个有趣的变体是，许多网络外提供商愿意接受保险公司为网络外服务支付的较低金额，并核销超出部分，或仅向您收取象征性费用。例如，我最喜欢的物理治疗机构的协议是每次仅收取我 25 美元。当然，索赔金额被虚高了，保险显示您应支付的金额大部分都需要核销。以下是此类 EOB 的记账方式：

2014-02-13 * "ROB BOONAN" | "Physical Therapy" ^anthem-claim-17646398
  Expenses:Health:PhysicalTherapy:Claims           320.00 USD
  Expenses:Health:PhysicalTherapy:ClaimsPayment   -115.14 USD
  Liabilities:US:Accounts-Payable:CityPT           -25.00 USD
  Expenses:Health:PhysicalTherapy:WriteOffs

该提供商的管理人员不会每次就诊都向我收费。她会累积费用，待决定处理账务时，一次性收取总额，从而将账户清零。这可能如下所示：

2014-02-26 * "Payment for 3 Physical Therapy treatments"
  Liabilities:US:BofA:CreditCard             -75.00 USD
  Liabilities:US:Accounts-Payable:CityPT

追踪免赔额和共付额限额

如前所述，您为医疗服务支付的金额存在上限。这些限额按日历年计算，因此必须在服务发生日期应用。为此，我们可以将相关条目与 EOB 条目关联，然后按年份筛选交易，以计算该年度的余额。

我喜欢跟踪这些限额，确保其被正确应用。根据我的保险计划，限额定义如下：

  • 免赔额。 “在您的健康保险开始支付覆盖服务之前，您在一个日历年中需自付的金额。”

  • 自付最高限额。 “您在一个日历年中为覆盖医疗服务可能支付的最高自付金额。某些项目除外，例如处方药和部分服务。”

  • 共付额。“您为某项服务自付的固定费用。此费用不随服务的实际成本而变化。”

然而，情况并不简单，因为网络内和网络外提供商的免赔额和共付额都有不同的上限：

  • 网络内免赔额的支付金额会计入您的网络外免赔额上限。

  • 网络内共付额的支付金额会计入您的网络外共付额上限。

  • 免赔额的支付金额会计入您的共付额上限。

我使用我在另一份文件中描述的“镜像记账”技术来处理这些。其核心思想是使用一种替代货币来统计这些金额。

TODO: 完善此部分

保险保费

然后您需要跟踪自己在保险保费上的支出。这些是您为获得保险政策而支付的固定半月付款——通常直接从您的工资中扣除。对于大多数在美国有工作的人员来说，我的雇主提供几种健康保险计划，并承担大部分费用，但总有一部分需要我自己支付：

1973-04-27 open Expenses:Health:Insurance

我的工资单上会自动扣除固定的保费，如下所示：

2014-02-08 * "Acme Corp - Salary"
  …
  Expenses:Health:Insurance        42.45 USD
  …

在您的工资单上，请注意不要将此与“医疗保险税”混淆，后者是用于支付美国为老年人提供的部分社会化医疗费用的税收。这只是一项税收，与您自身的医疗支出关系不大。

药品

药品费用需单独核算。

TODO: 完善此部分

  1. 您并不总是通过邮寄收到这些账单，但保险公司现在终于推出了网站，允许您下载所有代表您提交的理赔记录（并进行核算），即使那些未邮寄给您的账单也可以获取。↩

  2. 这非常令人烦恼，因为每位医生都有不同的账务部门，这些部门通常非常陈旧，其在线支付功能几乎总是无法使用（您最终不得不打电话给一位脾气暴躁的管理员，说服他们接受信用卡付款，因为他们仍习惯于接收支票）；而且，所有共同为您提供医疗服务的供应商都会分别向您收费（各自拥有不同的账务部门）。例如，如果您接受手术，在接下来的六个月里，您可能会收到来自外科医生、助手、麻醉师、术中脑活动监测人员、化验室（血液检测）、读取 X 光片的医生等的多张账单。此外，账单可能在手术后六个月以上才寄出，甚至进入下一年。整个过程完全像卡夫卡的小说一样荒诞。您不禁要问：为什么保险公司不直接向服务提供方全额支付费用，然后仅向您一次性收取免赔额部分？那样做会使流程大大简化，并显著降低医疗管理的高昂成本。↩